2017/04/13 2017/09/09

足関節・足部の３つの解剖学的特徴から可動域制限について考える

1 足関節の関節可動域運動の間違い
2 足関節の可動域制限があるとどうなるのか？
3 足関節の構造特性
- 3.1 距腿関節
- 3.2 脛腓関節
4 足関節の安定性
5 足関節の適合性を考えた関節運動
- 5.1 足関節背屈
- 5.2 足関節底屈
6 まとめ
7 おわりに
8 オススメの書籍

足関節の関節可動域運動の間違い

そもそも関節可動域運動自体を間違ったやり方で実施している場合があります。

まず、考えてほしいことがなぜ関節可動域制限が起こっているのかということです。

よくある間違いが、筋肉など軟部組織が固まったから、腱板が断裂・損傷したから制限が起こっているという誤解。

これは逆で、運動パターンの異常で関節に偏ったストレスがかかった結果、骨の変形や軟部組織が変化し可動域制限が起こるという流れが自然です。

何か起因となることがあった場合は別ですが、腱板の障害もそもそも断裂・損傷するような負担がかかっていた結果起きたと考えるべき。

例えば、足関節の背屈制限。

アキレス腱が固いから背屈に制限があると考えて、ストレッチなどによって柔軟性が改善したとしてもすぐに元に戻ることが考えられます。

みなさんも一度はこういった経験あるんじゃないでしょうか？

筋肉の固さ→関節の制限という考えで筋肉の固さがとれたら可動域は改善するといった安易な考えではなく、筋肉が固くなったそもそもの原因があって、その結果可動域制限が出現しているので、その原因に対してアプローチしなければいけないのです。

足関節ならば、例え骨折後の可動域制限だとしても荷重制限がある時期に普段とは異なる筋活動パターンで歩行や関節運動を行っていると、特定の組織を伸ばさないようなパターンで動作をしていることもよくあります。

上記の例で言うと、アキレス腱に負担がかからない、伸張されないように動くことで、いざ荷重制限が解除されてもその運動パターンのままではストレッチで柔軟性を改善したとしてもすぐに戻ることが予測できます。

つまり、可動域制限や痛みを改善するために筋肉に対してストレッチするという考えが間違いで、そこに至ってしまった運動パターンの改善が必要なのです。

そのためには、関節の構造に合った運動パターンを再学習、関節の構造に逆らわないハンドリングが重要となります。

足関節の可動域制限があるとどうなるのか？

そもそも、可動域制限があるとどうなのか？

まず、何と言っても歩行に大きな影響があります。

足関節と足部の重要な機能として、歩行時の衝撃吸収と推進力を生み出すことがあります。

そのため、十分な柔軟性と推進力を生み出すだけの安定性という相対する二つの要素が求められます。

この部位に可動域制限があるということは、衝撃を吸収できずに唯一地面と接する足関節・足部に大きな負担となり、他の部位へももちろん負担となります。

また、推進力を生み出すために他の関節で過剰に代償した結果、膝関節や股関節といった部位に痛みや機能障害を引き起こすことも予測できます。

反対に足関節・足部に十分な柔軟性と安定性が備わっているからこそ、立位下での動作において他の関節で可動性と適切な筋出力が発揮できていると考えることもできます。

唯一地面と接している部位だからこそ、どのような機能を備えていなければいけないのか。

どのような構造をしているべきなのか。

これを考えると、どんな運動パターンになると制限が出てしまうのか、じゃあどうしたらいいのかといった部分が理解しやすくなります。

とにかく考えてみるという作業がとても大事。

では、足関節の構造の理解から実際どのように動くのか考えていきましょう。

足関節の構造特性

まず、足関節の構成要素としては以下の通りです。

足関節の構成要素

・脛骨

　・腓骨

　・距骨

構成関節

　・距腿関節

　・遠位脛腓関節

各関節とそれを構成する要素について順番に見ていきましょう！

距腿関節

脛骨内果関節面、脛骨下関節面、腓骨外果関節面とそれに対応する距骨滑車から構成されています。

この関節の特徴としては、距骨滑車と対応する脛骨と腓骨で形成されるほぞ穴（果間関節窩）構造があることですね。

内果が外果よりも上方に、内果は外果よりも前方に位置しています。

また、脛骨近位端に対して遠位端は約20~30°外捻しており、内外果を結んだ線は膝関節からみると外旋位となっています。

この構造により、内返しへは骨性の制限が弱く不安定であり、外返しへは骨性の制限が強く安定性が高いことがわかります。

距骨滑車は前方が後方より3〜5mm広くなっており、背屈時には距骨滑車が後下方へ移動するため、ほぞ穴の幅が広がることで背屈が可能となっています。

この際、背屈時に腓骨は開排・挙上・内旋、底屈時に集練（開排とは逆に締まる方向）・下制・外旋へ動いています。

逆に言えば、遠位脛腓関節に制限があるとほぞ穴が広がらず、背屈にも制限が出現する可能性があります。

また、背屈時には距骨滑車が脛腓関節に挟まれる形となり、骨性な安定性が得られ、底屈時には反対に骨性な安定性に乏しいと言えます。

距腿関節の関節軸は、内外果の尖端を通り、距骨体を通っています。

外果は内果よりも後下方に位置するため、外果から内果を貫く関節軸は前上方に傾いています。

（前額面で約10°上方、水平面で約6°前方）

このような形態、関節軸から底背屈時の運動は以下のように起こります。

背屈＝距腿関節背屈・外転・回内＋腓骨開排・挙上・内旋

底屈＝距腿関節底屈・内転・回外＋腓骨集練・下制・外旋

脛腓関節

腓骨が脛骨の外側へ結びついてそれぞれ近位と遠位の脛腓関節を形成しています。

この両骨の連結を補助しているものが下腿骨間膜と呼ばれるもので、足関節・足部に付着する多くの筋群の付着部となっています。

近位脛腓関節

膝関節の下部外側に位置する滑膜関節。

脛骨外側顆の後外側面と腓骨頭で形成されます。

前後の靭帯によって強固な安定を得ており、その要素は以下の通りです。

近位脛腓関節の安定性に関わる要素

・関節包靭帯

　・膝窩筋腱

遠位脛腓関節

脛骨の凹状の腓骨切痕と腓骨遠位の凸状の内側面との連結によって形成されます。

この関節もまた、靭帯によって強固な安定性を得ており、その要素としては以下の通りです。

遠位脛腓関節の安定性に関わる要素

・骨間靭帯

　・前脛腓靭帯

　・後脛腓靭帯

この靭帯によって得られる安定性があるからこそ、距腿関節の機能が十分に発揮できます。

足関節の安定性

ここで言う安定性とは、脛腓関節の関節面に対して距骨滑車の関節面が向きを変えることができる、距骨滑車の関節面に対して脛腓関節の関節面が向きを変えることができること。

どちらか一方のみでなく、両者が相互に関係し合いながら動くことで関節面から逸脱しない、安定していると言えます。

足関節の可動域制限や痛みの原因の多くは、この関節面のズレ、適合性の不良。

静的な状態では脛骨の約20~30°の外捻、外果-内果を貫く関節軸が前上方へ傾いている、距骨滑車が後方より前方が大きいといった形態から互いに向きを合わせることで関節の適合性を高めています。

この関節面の適合性を保ったまま関節運動を行うには、どちらかだけが動くのではいけません。

例えば、足関節背屈時には距骨滑車は後下方へ移動しますが、この時、背屈に伴う腓骨の開排・挙上・内旋、下腿の前傾が起こらないと、途中で外果とぶつかってしまい背屈制限を起こすことが予測できます。

つまり、距骨滑車の動きに合わせて脛腓関節、下腿全体も動くことで関節の適合性を保ったまま関節運動が可能となります。

また、今回は距腿関節と脛腓関節に着目していますが、中足部・前足部の動きも関係しています。

足部に関しては以下の記事にも記載してあります。

足関節・足部の３つの解剖学的特徴から可動域制限について考える

2017-04-13

では、実際の関節運動を想定して考えてみましょう。

足関節の適合性を考えた関節運動

上記の内容から、足関節を構成するそれぞれの骨に特徴があって、形状に合った関節の適合性が高まるポジションで動かす、あるいは動かしてもらうことが重要です。

可動域制限や痛みなどの症状が出現するのは、何らかの原因で足関節の適合性が崩れている、適合性が低いポジションへ動いてしまうような運動パターンとなっていると言えます。

よくあるのが前額面に対して真っ直ぐ底背屈するという誤解。

上記で挙げたような形態を考えると関節軸の関係もあり、真っ直ぐ動くと外果でぶつかることが予測できます。

こうならないためには、関節窩に対してはまるように距骨滑車の向きを調整しなければいけません。

足関節背屈

おさらいしますと、背屈＝距腿関節背屈・外転・回内＋腓骨開排・挙上・内旋でしたね。

外果と内果の位置関係から、遠位脛腓関節が近位に比べて20~30°外捻している、内果に比べて外果が後下方に位置していることを考慮すると、この遠位脛腓関節に対して距骨滑車を適合させる必要があります。

まず、外捻していることからやや外転位へ誘導して水平面での軸を合わせます。

回内させることで、前額面での軸を合わせます。

これで脛腓関節に対して距骨滑車の向きを合わせることができたので、後は距骨と脛骨・腓骨の相対的な位置関係を考慮しつつ動かすだけです。

具体的には、腓骨を外上方へ押しつつ背屈運動をする。

この時、腓骨は内旋するので外果の後方から押すようにするとより良いですね。

さらに、下腿前傾と距骨滑車の後方への動きを考慮し、下腿前傾（膝関節屈曲）を引き出しつつ、距骨を足関節の後方へ押し込むようにします。

まとめると以下の通りです。

①.距腿関節外転・回内へ誘導

②.腓骨後方から外上方へ誘導

③.膝関節屈曲方向へ誘導しつつ、距骨を後方へ押し込む

一度にやりにくいという場合は、これらの要素を分解して個別にしてあげても良いです。

足関節底屈

おさらいしますと、底屈＝距腿関節底屈・内転・回外＋腓骨集練・下制・外旋でしたね。

底屈の場合も背屈と同様に、外果と内果の位置関係を考慮します。

背屈とは逆でやや内転位へ誘導して水平面での軸を合わせます。

回外させることで、前額面での軸を合わせます。

これで脛腓関節に対して距骨滑車の向きを合わせることができたので、後は距骨と脛骨・腓骨の相対的な位置関係を考慮しつつ動かすだけです。

具体的には、腓骨を内下方へ押しつつ底屈運動をする。

この時、腓骨は外旋するので外果の後方から押すようにするとより良いですね。

さらに、下腿後傾と距骨滑車の前方への動きを考慮し、下腿後傾（膝関節伸展）を引き出しつつ、距骨を足関節の前方へ引き出すようにします。

まとめると以下の通りです。

①.距腿関節内転・回外へ誘導

②.腓骨後方から内下方へ誘導

③.膝関節伸展方向へ誘導しつつ、距骨を前方へ引き出す

一度にやりにくいという場合は、これらの要素を分解して個別にしてあげても良いです。

どちらの場合も重要なのは、関節面がどこを向いているのか、骨の相対的な位置関係はどうなっているのか。

これを考慮することが重要。

まとめ

・足関節・足部は歩行において衝撃の吸収と推進力を生み出している

・外果に比べ内果は前方に位置する

・内果に比べ外果は後下方に位置する

・距腿関節の関節軸は外果から内果へ上前方へ貫く

・下腿（脛腓関節）と距骨滑車の相対的な位置関係を考慮する

・関節面に適合した位置で動かす

おわりに

いかがでしたか？

関節面に適合した位置で動かしてあげること、逆に適合した位置で動かせないのはなぜか？

そこに至った経緯は？というふうに想像を膨らませていくつも仮説を立てていくと良いです。

今回の関節の適合面で動かすというのは、評価にもなりますし、そのまま治療としても使える考え方ですので、ぜひ臨床で色々試してみてください。

最後までお読みいただきありがとうございました。

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松井洸

ロック好きな理学療法士。北陸でリハビリ業界を盛り上げようと奮闘中。セラピスト、一般の方へ向けてカラダの知識を発信中。

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