肩関節の可動域制限を考える

肩関節の可動域制限の原因としていくつ挙げられますか？

臨床では、次々に仮説・検証の繰り返しで原因となる組織を特定していく作業が重要となります。

私自身もそうでしたが、新人の頃は肩関節に変に苦手意識を持っていて可動域制限も中々改善せず悩んだものです。

そんな同じ悩みを持つあなたのために、臨床でよく認められるものを中心にまとめてあります。

肩関節に可動域制限があるとどうなるの？

そもそも、可動域制限があるとどうなのか？

肩関節屈曲可動域が制限されると、生活上支障が出てきます。

結髪、洗髪動作や歯磨き、洗顔動作、洗濯物を干したり、タンスやキッチンの上の棚に手を伸ばす際など。

これらに支障がでると生きていく上で必ずしも必要ではないかもしれませんが、かなり不便を感じますし、生活上のストレスに直結しますので、とても重要です。

肩関節伸展可動域の制限においても同様のことが言えます。
結滞動作やズボンやパンツの上げ下げなどの下衣操作、上衣でも伸展に問題があるとかなり不便さを感じると思います。

両者とも制限が生じると生活場面で不便さが生じますし、制限が存在する状態で動作を行うことで代償動作によって慢性的にストレスがかかり、重症化すると肩関節周囲炎や腱板損傷・断裂といった事態に陥ることも想定されます。

屈曲可動域の制限

筋肉の要素

広背筋の柔軟性低下

個人的にはこの広背筋が制限因子となることがかなり多いと思います。

屈曲に拮抗する作用なので当然制限因子となります。

腋窩を走行する筋群は肩が挙がらない、肩より下での手の操作が中心となると短縮しやすいのでチェクしておく必要があります。

直接上腕骨の動きを制限しますが、広背筋の深層には前鋸筋が走行しており、広背筋-前鋸筋間で癒着が起こりやすく、肩甲骨の動きを制限することで間接的にも上腕骨の動きが制限されます。

 

対側の大臀筋と胸腰筋膜を介して筋連結しており、大臀筋が短縮、筋緊張亢進すると、大臀筋のほうへ広背筋が引かれるので、広背筋の柔軟性低下を助長してしまいます。

 

肩甲下筋の柔軟性低下

腱板の中でも唯一の内旋筋。

1stポジション外旋制限で肩甲下筋の上部繊維、2ndポジション外旋制限で下部繊維の短縮が予測される。

肩関節屈曲時には外旋を伴うため、肩甲下筋の短縮によって外旋が制限されると屈曲も制限されます。

肩甲骨内側にべったりと付着しており、徒手的に触診することも難しい、肩甲骨の可動性が制限される方が多いことから肩甲下筋が短縮している場合が多いです。

 

前鋸筋の柔軟性低下、筋出力低下

上腕骨の屈曲に伴って肩甲骨が上方回旋しますので、この動きが制限されると間接的に上腕骨の屈曲に影響を与えます。

屈曲制限となるだけでなく、肩甲骨の制限を代償して上腕骨が過剰に動くことで痛みの原因にもつながります。

柔軟性低下と筋出力低下はどちらも屈曲の制限因子になりえますが、両者は同時に起こっていることが多い印象です。

 

広背筋-前鋸筋間で癒着が起きると、肩甲骨は外転・上方回旋の方向へ引かれ、そこで固まってしまいますので、前鋸筋はただでさえ、普段から伸張する機会がほぼないのに、さらに伸張される機会を失い、短縮してしまいます。

既に短縮傾向にある前鋸筋は収縮する余裕が既にないので、筋出力も不十分であり、屈曲に伴う上方回旋運動も不十分となります。

 

大円筋の短縮

肩甲骨と上腕骨をつなぐ内旋筋。

3rdポジションでの外旋で制限があると大円筋の短縮が予測される。

肩甲骨の可動性低下に伴って大円筋による制限が起こる場合があり、腋窩筋群は密接に重なって位置しているため制限が起こりやすい部位であります。

 

大胸筋の短縮

三角筋、僧帽筋とともに代償運動の結果として過剰に使用されやすい部位。

繰り返し代償運動で使用した結果、短縮しやすく屈曲に対しての制限因子となりやすい。

1stポジション外旋制限で鎖骨部繊維、2ndポジション外旋制限で胸肋部繊維、そこからさらに屈曲・水平外転させると腹部繊維による制限が予測されます。

 

三角筋・僧帽筋の過緊張

三角筋・僧帽筋の過緊張が起こると、慢性的に常に収縮した状態となっているので収縮・弛緩の幅がなくなります。
屈曲時には後方へ滑って縮む必要がありますが、その位置で固まってしまうので、ある程度屈曲すると滑らずにつっかえてしまうのです。
よく聞かれる訴えとして「つまった感じ」というのは三角筋や僧帽筋が原因の場合が多いです。

本来はローテーターカフによって上腕骨頭が関節窩に対して求心位を保持していますが、ローテーターカフの機能不全によって代償として三角筋・僧帽筋が過緊張することで求心位を保とうとするのです。

なので、この場合三角筋・僧帽筋を緩めるだけでは改善しないことが予測できます。

さらに、三角筋は僧帽筋上部線維と筋連結しており、屈曲時には共同で収縮して肩甲帯全体を挙上するように働いてしまいます。

このような代償運動はよく見られますよね。

 

ローテーターカフの機能不全

ローテーターカフとは、棘上筋、棘下筋、小円筋、肩甲下筋の４つからなります。

この４つが協調的に働くことで上腕骨頭を関節窩に対して求心位に保持することが可能です。
この安定化によってスムーズな動作を実現しています。

機能不全が起こると、三角筋などアウターマッスルによって代償してしまうので、骨頭の細かい動きができなくなり、制限が出現します。

※ローテーターカフについては下記の記事に詳しく書いてありますのでご参照ください。

骨の要素

上腕骨

屈曲時には上腕骨頭は外旋を伴いつつ、関節窩に対して後方へ滑り、関節運動と反対へ転がり運動が起こります。

骨頭を前後から挟み、どちらに動きにくいか、水平面上でどちらに回旋しにくいか評価しましょう。

動きにくい方向を特定することで、制限因子が具体的にイメージしやすくなります。

 

肩甲骨

屈曲時には肩甲骨は後傾、外転、外旋、上方回旋と三次元的に動きます。

まずは、静的アライメントを評価してから、上腕骨と同様にどの方向へ動きにくいか評価します。

これらを見ることで立体的に位置関係を捉えることができます。

※肩甲骨の評価の仕方は下記の記事に詳しく書いてありますのでご参照ください。

 

鎖骨

屈曲時に鎖骨は胸鎖関節を軸に後方回旋し、肩鎖関節が頭側へ変位します。

鎖骨も同様に動きにくい方向を評価し、制限因子を予測します。

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伸展可動域の制限

筋肉の要素

大胸筋の柔軟性低下

伸展に対して拮抗する作用を持っています。
また、大胸筋は３層に分かれているのでどの層が制限因子となっているか鑑別することも必要です。

各層の走行を考えて最も伸張するポジションで評価します。
走行を考えると制限因子となりやすいのは大胸筋鎖骨部になります。

 

棘上筋、棘下筋、小円筋の短縮

肩関節伸展には内旋を伴うため、外旋筋群の短縮によって内旋制限が起こると伸展も制限される。

これらの筋群は肩甲骨に付着しているため、起始部に着目すると肩甲骨を外転させる。

これによって、伸展時は肩甲骨が内転・下方回旋する必要があるが制限される。

 

広背筋の筋出力低下

＊起始、停止、作用は上述してあります。

伸展に作用する主動作筋となります。
大胸筋と広背筋は筋連結しており、大胸筋によって直接的に伸展が制限され、さらに、広背筋が大胸筋の方向へ引かれることで筋出力が発揮しづらくなり、伸展が制限されます。

骨の要素

屈曲時と同様に各骨がどの方向に動きにくいか評価、制限因子を同定します。

ただ、伸展時には上腕骨頭の内旋が伴いますが、内旋時には主に肩甲上腕関節が主体となり動きます。（外旋時は肩甲骨が主体)

ですので、より肩甲上腕関節の細かい評価が重要となります。

 

外転・外旋可動域の制限

筋肉の要素

外転・外旋可動域制限は1st、2nd、3rdの各ポジションで評価する分かりやすい。

 

 

各ポジションで評価したら、各筋肉を徒手的に弛緩、伸張しながら可動性を評価、変化が大きいものが原因となっている可能性が高いと予測できます。

例えば、3rd外旋制限の場合、大円筋を徒手的に起始部方向へ牽引しながら外旋、停止部方向へ牽引しながら外旋、それぞれどのように変化が出るのかを評価します。

 

骨の要素

基本的に屈曲時と同様に考えてOK。

肩関節屈曲には外転・外旋を必ず伴うため、セットで考えましょう。

 

内転・内旋可動域の制限

筋肉の要素

外転・外旋時と同様に1st、2nd、3rdの各ポジションで評価します。

 

 

これも各ポジションで評価したら、徒手的に筋肉を誘導して変化を見て評価。

 

骨の要素

基本的に伸展時と同様に考えてOK。

肩関節伸展には内転・内旋を伴うため、セットで考えましょう。

 

まとめ

・屈曲/外転/外旋、伸展/内転/内旋をセットで考える

・1st、2nd、3rdポジションを利用してどの部位の制限が大きいのか評価

・筋肉を徒手的に誘導して変化を評価

・上腕骨、鎖骨、肩甲骨それぞれ制限がある方向も評価、それらも統合して筋肉の制限を考えるとより精度が高い評価となる

 

おわりに

まずは、筋肉と骨の二つに分けて制限因子を考えていき、その後制限因子に共通するものはなにかを考えると理解がしやすいです。

僕自身も臨床ではこのように推論を進めているので、ぜひやってみてください。

最後までお読みいただきありがとうございました。

 

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