2017/09/09

【膝関節の痛みに悩むセラピストへ】覚えておいて欲しいたった3つの特性

 

スポンサーリンク




この記事を書いている人 - WRITER -
松井 洸
ロック好きな理学療法士。北陸でリハビリ業界を盛り上げようと奮闘中。セラピスト、一般の方へ向けてカラダの知識を発信中。
詳しいプロフィールはこちら

膝の痛みや筋力低下、可動域制限というのは臨床の現場でもとても多い症状ではないでしょうか?

個人的には診断名が膝になくても膝痛の訴えがある患者さんが半数以上占めている気がします。

それほど訴えが多い症状ですので、臨床で直面することも多々あるかと思います。

今回は膝関節の痛みについての考え方と運動療法についてご紹介します。

膝関節の痛みを考えるための前提条件

痛みについて考える場合、そもそも膝関節とはどんな関節なのか考える必要があります。

これを理解しないままだと、膝の痛みがない状態に向かって施術すると思いますが、ゴールが不明瞭になってしまうので、どのように評価・治療を進めていけばいいのかわからなくなりやすいです。

なのでまずは、膝関節としての構造・機能の理解→評価・治療という流れで進めていきます。

股関節と足関節の中間にある膝関節

膝関節は見てわかる通りですが、股関節と足関節の中間にある関節です。

ですので、上からも下からも影響を受けやすい部位であるのです。

足関節に過剰なストレスがかかれば、ストレスを軽減するために膝関節で代償しますし、股関節においても同様のことが言えます。

 

つまり、他の部位を代償した結果として膝関節に二次的にストレスがかかっている場合が多いということです。

 

変形性膝関節症なんかもそうですよね。

あれは直接的な外傷ではないので、長期間ストレスにさらされた結果、それに対応するために膝自体の構造が変形し、痛みとして症状が出たりします。

 

このことからも、臨床では膝ばかりに目を向けていても中々改善が認められない場合がとても多いなと感じています。

膝関節の構造的な特性

膝の構造的な特性として、1軸性の螺旋関節ですので屈曲・伸展の動きがほとんどで回旋の動きがわずかにしかありません。

 

Screw home movementと呼ばれる、膝関節最終伸展30°で見られる脛骨の外旋運動があり、これも膝関節の動きにはとても重要です。

要はこれ以上に回旋の動きが膝関節に要求されると、構造的に破綻してしまうということです。

股関節も足関節も関節構造的には自由度の高い3軸性の関節です。

これらの関節で回旋制限が存在すると、膝関節で足りない回旋の角度を代償してしてしまい本来膝が持っているキャパシティ以上の回旋ストレスがかかり、壊れてしまうというわけです。

構造的に不安定

膝関節は股関節などと比べ周囲筋群の密度は少ないです。

さらに、関節構造的には適合性が決して高いわけではなく、不安定な関節となっています。

その不安定性を補っているのが靭帯です。

関節内靭帯
・前十字靭帯
・後十字靭帯
・膝横靭帯
・後半月大腿靭帯

関節外靭帯
・膝蓋靭帯
・内、外側側副靭帯
・内、外側膝支帯
・内、外側膝蓋大腿靭帯
・内、外側膝蓋脛骨靭帯
・腸脛靭帯
・弓状膝窩靭帯
・斜膝窩靭帯

関節の内側と外側に分けられ、これを見てもわかるように前後・内外側から強く補強されています。

 

靭帯だけでなく、筋肉による制御も重要です。

 

不良なアライメントや偏った動き、加齢によっても少なからず靭帯が緩みます。

適切な緊張が靭帯にあるからこそ、正しい方向へ運動方向が規定されて筋肉によって運動がコントロールされます。

 

ですので、靭帯に過剰な緩みがないこと、靭帯と筋肉間に癒着がないこと、マッスルインバランスがないことが理想の状態です。

スポンサーリンク

膝関節の痛みに対してのゴール設定

膝関節がどのような関節なのか理解したら、どんな状態へ持っていくのか、ゴール設定を明確にしておくことが重要です。

ここが曖昧だと全てが中途半端になってしまいます。

どんな状態が膝関節にとって良い状態なのか考えてみましょう。

膝蓋大腿関節と大腿脛骨関節に制限がない

膝関節という括りを細かく見ると、膝蓋大腿関節と大腿脛骨関節の二つに分けられます。

これら二つの関節が制限なく可動性を有していることで、適切に膝関節の機能を発揮することができます。

特に伸展制限がないことが重要で、膝関節は完全伸展して初めて構造的に安定するので必ずチェックするべきです。

 

膝蓋大腿関節の制限因子
・大腿四頭筋
・膝蓋上嚢
・膝蓋下脂肪帯

大腿脛骨関節の制限因子
・ハムストリングス
・腓腹筋
・腸脛靭帯
・膝窩筋

制限因子として多い印象なのは上記の軟部組織です。

制限としては、パテラの外側、下部への偏位、脛骨の外旋制限が多い印象です。

 

上述しましたが、膝関節は完全伸展して初めて構造的に安定します。

痛みや機能不全がある状態というのは、そもそも構造的に安定していないので伸展制限がある場合があります。

ですので、パテラは伸展に伴い上方へ動く機会がなく、下部で癒着を起こす。

膝関節は内反優位となり、内側広筋などの内側の筋群の弱化、外側の筋群が優位に働くためパテラは外側方向へ引っ張られて癒着を起こしやすいです。

 

下肢の運動連鎖を見ると、以下のようになります。

 

上行性運動連鎖

 

距骨下関節回内→脛骨内旋(膝関節内反)→大腿骨外旋→骨盤後傾

 

距骨下関節回外→脛骨外旋(膝関節外反)→大腿骨内旋→骨盤前傾

 

下行性運動連鎖

 

骨盤後傾→大腿骨外旋→脛骨内旋(膝関節内反)→距骨下関節回内

 

骨盤前傾→大腿骨内旋→脛骨外旋(膝関節外反)→距骨下関節回外

 

 

しかし、臨床ではこのようにきれいに連鎖する場合ばかりではありません。

 

変形性膝関節症では内反変形が多く、運動連鎖でみると脛骨内旋に対して大腿骨は外旋しています。

でも多いのは脛骨の外旋偏位。

これは、股関節に対して脛骨が外旋すると相対的に股関節は内旋位となるので、膝関節を外反位へ持っていって構造的に少しでも安定させようとした戦略の結果なのかなと思っています。

 

まとめると、パテラの外側・下部の癒着、脛骨外旋位での癒着を解消することで関節の制限は改善しやすいです。

大腿四頭筋とハムストリングスのインバランスがない

膝関節に問題のある患者さんを触診すると、大腿四頭筋停止部、ハムストリングス停止部の柔軟性の低さが著明にある場合がとても多いです。

冒頭で述べましたが、膝関節の障害は他関節の代償の結果として二次的に出現している場合がほとんどです。

他関節が動かない部分を膝関節で代償して動きをフォローしている。

つまり、膝関節が優位となって動作を行っています。

 

そもそも、膝関節が優位に、主体となって動くことってほぼありません。

ですので、膝関節を優位に動いているとストレスがかからないようにそれ以上動かせないようにするため、膝周囲の筋群を固めて対応するのです。

 

臨床では、大腿四頭筋の筋力トレーニングとしてパテラセッティングや座位での膝関節伸展運動を実施している場面を多く見ます。

決してはだめではないですが、これをする前に考えてほしいのです。

 

本当に大腿四頭筋の筋力が必要なのか?

股関節優位で動けているか?

そもそも大腿四頭筋の柔軟性が乏しい状態でトレーニングしても効果が見込めるのか?

 

などなど、トレーニングそのものが悪ではなく、それを実施するための要素として何が必要なのか、前提条件を考える必要があります。

膝関節の痛みに対する治療戦略

今までの内容をまとめてどのように治療を進めていくのか考えます。

 

膝関節周囲の緊張・癒着を解消し関節の可動性を引き出す

膝関節優位の戦略から股関節戦略への移行

 

膝自体の制限を改善し、獲得した可動性を適切に使えるように進めていくという流れになります。

膝関節の痛みに対する徒手療法

膝自体の問題は癒着を剥がすことでかなり可動性の改善が見込めます。

問題となりやすい部位をピックアップしてご紹介します。

 

外側広筋-大腿二頭筋

膝関節の近位部で両者が隣接している部位があります。

①.両筋間に指を入れて大腿二頭筋から外側広筋を剥がすように前面に押し出す

②.両筋間に指を入れて膝関節の自動運動or他動運動を行う

半腱・半膜様筋-大腿二頭筋

両筋を停止部から触診してたどっていくと大腿中央部辺りで両筋が交わる部位があります。

そこから起始部までを対象に癒着を剥がしていきます。

①.両筋間に指を入れて半腱・半膜様筋から大腿二頭筋を剥がすように外側へ押し出す

②.両筋間に指を入れて膝関節の自動運動or他動運動を行う

大腿四頭筋-膝蓋上嚢

大腿四頭筋の停止部の直下に膝蓋上嚢があります。

①.膝蓋骨の直上で両手の母指、示指で四点を囲むようにつかみ、上下左右へ動かす(動きにくい方向へ特に)

②.①と同様につかみ、大腿四頭筋を上方へ剥がすように引っ張る

膝蓋腱-膝蓋下脂肪体

膝蓋腱の直下に膝蓋下脂肪体があります。

①.膝蓋腱を両手の母指と示指で四点を囲むようにつかみ、上下左右へ動かす(動きにくい方へ特に)

②.①と同様につかみ、膝蓋腱を上方へ剥がすように引っ張る

 

膝関節の痛みに対する運動療法

膝関節自体の問題を徒手的に改善したら、今度は改善した可動性を動きの中で使い方を覚えていきます。

膝関節優位の動き→股関節優位の動きへ変えることが目標です。

 

股関節への運動療法①

大腰筋を働かせることで股関節の機能は向上します。

※大腰筋に関しては以下の記事をご参照ください。

 

①.端座位にて両側の鼠蹊部中央を触れる

②.触れたままおじぎをするように体幹前屈、股関節屈曲位となる

③.起立して立位となる

④.5〜10回程度繰り返す

ポイント
・股関節の屈曲を強調することで股関節優位の使い方を覚える
・鼠蹊部に大腰筋の停止部があるので大腰筋を刺激しつつ運動できる

股関節への運動療法②

①.立位で肩幅に開き、鼠蹊部中央を触れる

②.触れたまま体幹を前屈する

③.5回程度繰り返す

ポイント
・膝が過屈曲、過伸展しないように軽度屈曲位とする(足部より膝が前方へでない程度)
・ハムストリングスの起始部が突っ張るくらい
・大腿四頭筋の停止部が緊張しないように

膝関節への運動療法

①.端座位で膝窩後面を触れる

②.触れたまま下腿の内旋を行う

③.10〜20回程度繰り返す

 

ポイント
・膝窩後面には膝関節唯一の単関節筋である、膝窩筋があるので刺激しつつ運動できる
・OKCでの下腿内旋運動であること

 

まとめ

・膝関節は二次的にストレスを受けやすい関節である

・膝蓋骨の外側・下部への偏位、脛骨の外旋偏位が起こりやすい

・膝関節優位の動きはほぼなく、股関節優位で動く必要がある

 

おわりに

いかがでしたでしょうか?

膝関節としての特性を理解し、どのように治療戦略を立てるのかご紹介しました。

大事なのは、なぜそうなっているのか?という現象を考え、良い方向へ向かうためにはなにが必要なのか?というところだと思っています。

 

最後までお読みいただきありがとうございました!

 

オススメの書籍

The following two tabs change content below.
松井 洸
ロック好きな理学療法士。北陸でリハビリ業界を盛り上げようと奮闘中。セラピスト、一般の方へ向けてカラダの知識を発信中。
この記事を書いている人 - WRITER -
松井 洸
ロック好きな理学療法士。北陸でリハビリ業界を盛り上げようと奮闘中。セラピスト、一般の方へ向けてカラダの知識を発信中。
詳しいプロフィールはこちら
 

  関連記事 - Related Posts -

 

  最新記事 - New Posts -

 

- Comments -

メールアドレスが公開されることはありません。 * が付いている欄は必須項目です