2017/09/09

腱板断裂・損傷のリハビリ【そもそも腱板が断裂・損傷した原因を考えていますか?】

 

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松井 洸
ロック好きな理学療法士。北陸でリハビリ業界を盛り上げようと奮闘中。セラピスト、一般の方へ向けてカラダの知識を発信中。
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いつもお読みいただきありがとうございます!
リハ塾の松井です。

肩関節疾患で多いのはなんと言っても腱板断裂・損傷の方ではないでしょうか。

肩周囲筋群の拘縮によって可動域が大きく制限されたり、可動域はあっても90°も肩が挙がらないという方多いですよね。

漠然とROMexやカフトレーニングをしていても中々改善が見込めないのが現実です。
肩関節運動に関わる多くの要素の内、どこに問題があるのかを明確に、その方の肩関節は今どういった時期なのかを把握した上でリハビリを指導していく必要があります。

本記事では、腱板断裂・損傷の時期別の考え方、どこに問題があるかの評価方法、正しいカフトレーニングの仕方などが理解できるようになっています。

腱板断裂・損傷の概要

腱板損傷・断裂は、繰り返される機械的な刺激、外傷、加齢などが原因で発症するとされています。

60歳以上では加齢に伴う腱板変性を基盤とした断裂が多く、10~30歳ではスポーツに関わる不全断裂が多いとされています。

また、40歳以上では無症候性の断裂が34%に認められているそうです。
男女比では60%以上が男性であり、利き腕に多く発症します。

明らかな外傷によるものは全体の50%であり、このことから、普段の姿勢や動作が肩へストレスをかけていることが予測されます。

つまり、手術によって肩の構造自体は良くなっても、姿勢や動作が変わらなければ痛みを訴えることもありますし、再断裂するリスクもあるということを頭に入れておきましょう。

腱板断裂・損傷の好発部位

好発部位としては、多いのは棘上筋。

棘上筋の大結節への停止部付近が肩峰-烏口肩峰靭帯から構成される烏口肩峰アーチと繰り返し擦れることで発症します。

本来なら、肩関節屈曲・外転時には上腕骨外旋を伴いつつ、骨頭が関節窩から外れないように関節運動がおこなわれます。
しかし、外旋が不十分であったり、骨頭が関節窩から外れるような動きが起こると、骨頭は肩峰へぶつかる方向へ動き、棘上筋腱を損傷してしまうのです。

ここで考えるべきは、損傷した部位はもちろんですが、なぜ損傷するほどのストレスがその部位へかかっていたのか?という視点。
これができないと根本の解決にはなりません。

 

棘上筋の停止部は構造的に挟まれやすい部位でもありますし、血流にも乏しいです。
血流が乏しいために、反復する機械刺激によって炎症が起こっても組織の修復が中々進まないのです。
これによって、組織の修復が完了する前に再び機械刺激を繰り返し受け、最後には断裂してしまうという流れ。

部分断裂では自然治癒するケースもありますが、全層断裂に至ってしまった場合は自然治癒はあり得ません。

腱板断裂後の手術

・痛みが軽快しない
・運動障害が改善しない

保存療法でも7割の方は改善するとされていますが、上記に当てはまる方は手術適応となります。

手術療法には、鏡視下手術と直視下手術の二種類あり、小断裂・中断裂の場合は鏡視下手術が選択される場合がほとんどです。

鏡視下手術では三角筋を切離せずに低侵襲でおこなうことができ、術後痛も少ないことが特徴。

縫合部をスーチャーアンカーと呼ばれるボルトで留めて縫合します。
小断裂は1.2本、中断裂では3.4本、大断裂では4.5本のボルトを使用して留めます。

一方、大断裂の場合は直視下手術が選択されます。
この場合、三角筋の切離もあるので術後リハビリはそれを考慮しておこなう必要があります。

棘上筋が損傷されても肩関節運動は可能か?

保存療法の場合でも棘上筋以外の骨頭を下方へ引く作用が保たれていれば、肩関節運動は十分に可能です。

腱板筋すべてが上腕骨頭を同方向へ滑らせるわけではなく、棘下筋・小円筋・肩甲下筋が下方に滑らせる筋(depressor)であるのに対し、棘上筋は上方へ滑らせる筋(elevator)である。

それゆえ、棘上筋が損傷してしまっていても上腕骨頭を下方に引く作用が弱まるわけではないため、著名な上腕骨頭の上方化は見られない。

以上のことより、腱板の断裂があって残存しているdepressorの筋力トレーニングを行うことが推奨されている。

引用:村木孝行 「肩腱板損傷に対する筋力トレーニングのあり方」理学療法30巻9号  2013年9月

肩関節運動が困難となるのは棘上筋と棘下筋の複合損傷の場合。
棘上筋の骨頭を抑え込む作用がなくても、棘下筋をはじめとする骨頭を下方に引く作用があればインピンジメントすることなく肩関節運動をおこなうことも可能です。

インピンジメントが起こるのは、骨頭を支点に肩関節運動がおこなわれない場合。
つまり、棘上筋の骨頭を抑え込む作用、棘上筋以外の3つの筋群による骨頭を下方へ引く作用の両方が障害された場合です。

棘上筋以外の3つの腱板筋群に制限がないか、機能は十分に発揮できるのか。
これを評価しておくことは非常に重要なポイントと言えます。

肩関節の構造

肩関節の構造からなぜ腱板断裂・損傷が起こってしまうのか考えてみましょう。

そもそも、肩関節というのは狭義では肩甲上腕関節を指し、広義では肩甲上腕関節を含む複数の関節が含まれており、「肩複合体」と呼ばれます。

肩複合体の構成要素
・肩甲上腕関節
・肩甲胸郭関節
・胸鎖関節
・肩鎖関節

狭義の肩関節、肩甲上腕関節は上腕骨頭と肩甲骨の関節窩から構成され、3軸性の球関節です。
3軸性ということで、屈曲/伸展、外転/内転、外旋/内旋の3つの軸の動きを持っており、可動性に富んだ構造をしています。
 
この大きな可動性を実現するためには、肩甲上腕関節だけでは不可能であり、肩複合体がそれぞれ十分に可動性を持ち、かつ、協調的に動くことで実現できています。
 
つまり、肩複合体のどこかが制限を生じると肩甲上腕関節の動きも制限されるということです。
 

肩関節を構成する骨の形態

肩関節を構成する骨としては、以下の通り。

・上腕骨
・肩甲骨
・鎖骨
・肋骨

それぞれが特徴的な形態をもち、その形態に沿った動きをすることで筋や腱・靭帯などの組織が守られます。

骨の特徴を知っておくだけでも関節と関節周囲の組織を守ることにつながるのです。

上腕骨

上腕骨頭は完全な球のほぼ半分の形をしており、関節窩に対して凸の要素を持っています。
骨頭は上内側へ向いており、上腕骨長軸に対して約135°の角度を作っています。
 
また、上腕骨内側顆-外側顆を結んだ線に対して骨頭は約30°後捻しています。
 
この形態から考えても、肩関節が真っ直ぐ屈伸するのはあり得なくて、上腕骨頚部の軸に合わせて円錐上に動くはずです。
真っ直ぐ屈伸できるのは、その他の肩複合体も動いているので真っ直ぐ動くように見えるだけということをおさえておきましょう。
 
 
 

肩甲骨

肩甲骨の関節窩はやや凹状の形をしており、関節窩の内側縁に対して約5°上方を向いています。
 
また、前額面に対して約35°前方に関節窩を向けています。
この肩甲骨の向きが肩甲面(scapular plane)と呼ばれ、この面から逸脱しないように肩甲骨と上腕骨が動くことで関節が守られます。
 
 
ざっくり言うと、肩関節が安定するポジション
・下垂位から屈曲/外転45°
・肩甲棘と上腕骨の長軸が一致
・肩関節内外旋中間位
・周囲の関節包の緊張が均一になると言われており、ここから上下左右へポジションを変化させて時の反応を評価に使うこともできる
 
  

鎖骨

鎖骨は前面を基準にすると、外側は凹、内側は凸と湾曲しています。
水平面から見ると、前額面に対して後方へ約20°傾いています。
 
鎖骨の外側、肩峰端は肩峰上面の楕円状の関節面と鎖骨肩峰端下面の関節面とで肩鎖関節を形成しています。
 また、鎖骨の内側、胸骨端の下面の肋骨関節面で第1肋骨と胸骨柄の関節面とそれぞれ関節を形成しています。
 
 

肩複合体による肩関節の安定性

ここで言う安定性とは、肩甲骨面に対して上腕骨頭が向きを変えることができる、上腕骨頭に対して肩甲骨が向きを変えできること。
両者が相互に関係し合いながら動くことで関節面から逸脱しない、安定していると言えます。
 
肩関節疾患における可動域制限や痛みの原因の多くは、この関節面のズレ、適合性の不良。
 
静的な状態では上腕骨頭の135°の解剖頚と30°の後捻、肩甲骨関節窩の5°の上方への傾きと35°の前捻から互いに向きを合わせることで関節の適合性を高めています。
 この関節面の適合性を保ったまま関節運動を行うには、どちらかだけが動くのではいけません。
 
例えば、肩関節屈曲時には骨頭は下方へ移動しますが、この時肩甲骨が固定されていると骨頭はそのまま下方へ逸脱してしまいます。
 
肩甲骨が骨頭の動きに合わせて上方回旋、つまり、骨頭を下から支えるように関節窩が上方を向くことで関節の適合性を保ったまま関節運動が可能となります。
 
また、肩甲胸郭関節は実際には関節ではなく、胸郭と肩甲骨の接触を意味しているものです。
胸鎖関節と肩鎖関節の動きによる結果として肩甲骨の動きが可能となっています。
 
つまり、肩甲骨の動きが大事!と言って肩甲骨ばかり着目してもいけず、胸鎖関節と肩鎖関節の動きは出ているのか?という視点でも考える必要があるわけです。
 
詳しくはこちら
 

ローテーターカフ(回旋筋腱板)を構成する筋群

ローテーターカフを構成するのは、以下の4つ。

・棘上筋
・棘下筋
・小円筋
・肩甲下筋

それぞれ詳しく見ていきましょう。

棘上筋

起始:肩甲骨棘上窩

停止:上腕骨の大結節上部、肩関節包

作用:肩関節の外転、外旋

特徴:肩関節外転0~90°において強い収縮力を発揮
    上腕骨頭を関節窩に引き付けることで肩甲上腕関節が安定する

棘下筋

起始:肩甲骨棘下窩

停止:上腕骨大結節中部、肩関節包

作用:肩関節の外旋、外転(上部繊維)、内転(下部繊維)

特徴:肩関節外転時における、上腕骨頭の下方滑りを促す
    投球動作のフォールスルー期において大きな伸張ストレスがかかる

小円筋

起始:肩甲骨外側縁

停止:上腕骨大結節下部、肩関節包

作用:肩関節の外旋

特徴:肩関節外転時における、上腕骨頭の下方滑りを促す

肩甲下筋

起始:肩甲骨前面の内側縁

停止:上腕骨の小結節、小結節稜の上部

作用:肩関節の内旋、水平内転

特徴:回旋筋腱板唯一の内旋筋

ローテーターカフ(回旋筋腱板)の役割

肩関節を安定化させる機構は大きく2つ。

・静的安定化機構
→上腕骨頭・関節窩・鎖骨の形態、関節唇、関節包、関節上腕靭帯など。
  主に上記で解説した骨がこの機構を担っています。

・動的安定化機構
→これにローテーターカフが関わります。

動的安定化機構をもう少し細かく見てみましょう。

動的安定の調整器

肩甲上腕関節は、骨頭は関節窩より大きいため、骨性の安定性は低いことが分かります。
さらに、高い可動性が特徴なため、運動を制限するような太い靭帯はない構造になっています。

そのため、静的安定化機構だけでは不十分であり、動的安定化を担うローテーターカフの働きがかなり重要になってくるわけです。

 

右肩関節の外旋運動時を下の写真で表しています。

外旋時、棘下筋が収縮すると上腕骨頭は後方回旋し、それに伴って肩甲下筋は伸張されることで緊張が高まります。

この2つの筋の相互作用によって上腕骨頭は後方へ転がり、前方へ滑り、関節窩から逸脱することなく運動することが可能です。

つまり、腱板による収縮力は上腕骨を動かすだけでなく、上腕骨頭を関節窩の中心に向けて安定させる働きを持つということ。

外旋に限らず、どの方向に対してもこの機能が働いており、この機能が不十分な場合に痛みや腱板断裂・損傷が起こります。

関節包内運動の制御装置

ローテーターカフによる安定性が得られないと、三角筋や大胸筋などが優位に働き、骨頭は関節窩から逸脱する方向へ動きます。

どういうことかというと、肩関節外転時において棘上筋は骨頭を関節窩に対して圧迫力を生じさせ、抑え込むような働きをします。

もしもこの機能が働かない場合、三角筋の収縮によって骨頭は上方へ逸脱し、肩峰にぶつかってしまいますよね。
つまり、棘上筋が骨頭を抑え込むことでそこに支点を作っており、支点が作れないと骨頭は関節運動に伴ってずれてしまうということ。

この時、棘上筋だけでなくその他の腱板筋も働いており、三角筋による上方へ生じる力と相殺するように下方へ骨頭を引いています。

 

・棘上筋:上腕骨頭を関節窩へ直接圧迫する

・肩甲下筋、棘下筋、小円筋:上腕骨頭を下方へ引く

・棘下筋、小円筋:上腕骨を外旋する

 

詳しくはこちら

腱板断裂・損傷の原因

ここまでの内容から、まとめると大事なのは以下の二点。

・肩複合体が連動して動くこと

・ローテーターカフがバランスよく機能していること

 

肩複合体のどこかに制限があると、他の一部分にかかるストレスが増えますし、ローテーターカフの4つの筋群のバランスが悪いことも同様にストレスを過剰にかけてしまう原因となってしまいます。

そもそも腱板断裂・損傷を起こすことにも直接的な外傷ではない限り原因があります。

というのも、上述したような腱板の機能が適切に働いていれば断裂するようなことはないはず。

では、逆にどうなれば断裂するのか?という視点で考えるとわかりやすい。

 

上腕骨頭が関節窩から逸脱する、とどめておけない場合に腱板はストレスを受けます。

つまり、関節窩から逸脱してしまうような運動パターンの背景を探らなければいけないということです。

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腱板断裂・損傷後のリハビリテーション

安静期(~4週間)

この時期は術直後で炎症が強いこと、縫合部に伸張ストレスを加えず安静を保つために三角巾やアームスリングを装着します。
装着期間は3~4週間くらいです。

この時期は他動運動もまだおこなえないため、次の他動運動をおこなう時期を想定して制限となり得る軟部組織の癒着予防を中心とし、できる限り筋スパズムを作らないような指導が必要です。

下記の筋群を中心に介入すると他動運動開始からのリハビリがスムーズに進みやすいです。

 

筋スパズムを起こしやすい、制限因子となりやすい組織

・三角筋
・大胸筋
・小胸筋
・小円筋
・大円筋
・前鋸筋
・広背筋
・上腕三頭筋
・上腕二頭筋

軟部組織に対するアプローチ

具体的には組織間の癒着を防ぐ、または、すでに癒着して制限を起こしている組織に対してアプローチします。

この時期は他動運動ができないため、関節運動に伴う組織間の滑りが十分に起こりません。

例えば、私が臨床上多いなと感じている部位が「三角筋-棘下筋間」。

肩関節の屈曲に対して棘下筋は収縮して筋線維に沿って下方へ動きます。
三角筋は屈曲に対して後方へ滑ります。

両筋間に癒着があると、三角筋は後方へ滑ることができず、棘下筋も十分に収縮することができないため、屈曲に伴う外旋運動に制限が起こります。

筋間の癒着を剥がすように介入しておくことで、他動運動開始からスムーズに進みます。

以下、臨床上癒着していることが多い部分を挙げておきます。

三角筋-大胸筋
三角筋-棘下筋
三角筋-上腕二頭筋
大円筋-小円筋
大円筋-上腕三頭筋
前鋸筋-広背筋
前鋸筋-肩甲下筋

関節運動開始(4~8週間)

これくらいの時期から他動運動が開始され、1~2週間程度間隔をあけて自動介助運動、自動運動と進めていきます。

関節運動の抵抗感がどこからきているのか評価し、疼痛に応じて制限となっている筋肉を伸張していきます。

基本的には三角巾などによって下垂位で固定されていたため、腋窩の筋群が縮んでいることが多いのでその部分を中心におこないます。

この時に大事なことが、上述した骨の形態に合わせて関節運動をおこなうこと。

上腕骨頚部の長軸に合わせて動かすと関節窩から骨頭が逸脱せずに関節運動をおこなうことができます。

詳しくはこちらから

カフトレーニング開始(8週〜)

だいたい8週以降からカフトレーニング、腱板筋のトレーニングが許可されます。

腱板筋群のトレーニングにおいて大事なことは、腱板が働きやすい身体環境になっているかということ。

ここを評価せずにただ腱板筋群の等尺性収縮などしても高い効果は得られません。

 

外傷以外は腱板筋群が断裂・損傷する原因が必ずあります。

腱板筋群に負担がかかるような姿勢や動作を繰り返した結果、腱板が断裂・損傷すると考えるべき。

例えば、背中を思いっきり後弯したまま肩関節を屈曲してみてください。
挙げにくくなりますよね?

普段から円背傾向の方であれば、常に肩関節が使いにくい状態で動かしているため、腱板筋群に負担がかかるのも当然です。

あくまでも一例なので、その方の肩に負担がかかる原因はどこにあるのかをまず評価するべきなのです。

 

腱板筋群が機能しやすい条件としては以下の通り。

・上腕骨、肩甲骨、胸郭、脊柱にそれぞれ制限がない
→体幹から肩甲骨の連動がうまくいかず、上腕骨が過剰に動きすぎている場合が多い

・筋間に癒着による制限がない

・筋肉の短縮がない
→特に内転、内旋筋に短縮があると肩関節運動には負担がかかりやすい

・筋肉の弱化がない
→外旋筋群、脊柱伸展筋群に弱化が多い
 理由は人がそもそも全体的に屈曲位をとりやすい傾向にあり体の後面にある筋群は伸張され、働きにくくなるから

まとめ

・棘上筋が損傷されても他の腱板筋で代償は可能

・肩関節の動的安定性に腱板は関与

・腱板は骨頭が関節窩から逸脱するのを防いでいる

・そもそもなぜ腱板断裂・損傷に至ったのか考えるべき

・カフトレーニングは条件を整えてから実施する

おわりに

いかがでしたか?

腱板断裂・損傷は必ずそこ至った原因があるはずなので、その方のどこに問題があるのかを評価した上でリハビリを進めると、改善もスムーズにいくことが多いと感じています。

教科書通りにカフトレーニングをしたとしても、そもそも腱板が働きにくい状態だったら効果が十分に得られるかは微妙ですよね。
見た目はしっかり真似できていたとしても。

本記事を参考に腱板断裂・損傷のリハビリを進めていただければ幸いです。

最後までお読みいただきありがとうございました!

引用・参考文献

1.村木孝行 「肩腱板損傷に対する筋力トレーニングのあり方」理学療法30巻9号  2013年9月

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