足関節・足部の３つの特徴から考えるリハビリの進め方

足関節や足部の評価の仕方がよくわからない。
筋・腱や骨が細かくてどう見たらいいのかわからない。
臨床でこのように悩んでいる方いませんか？

今回は「足」というものがどういった部位なのか、どのように臨床展開していけばよいのかまとめてみました。

足関節の前提条件

足関節を評価するには、そもそも身体においてどういった役割を持っているのか？どのような特徴を持つ関節なのか理解しておく必要があります。

なんで「足」があるのか？
なにができる関節なのか？

こんな風に色々と想像を膨らませつつ考えてみましょう！

唯一地面と接している部位

当たり前ですが、「足」は唯一地面と接している部位になります。
だからなんなのかと思うかもしれませんが、非常に重要なポイントです。

唯一地面と接しているということは、足部の状態によって動作が規定されてしまう可能性があるということです。

どういうことかと言うと、例えば足関節に回内制限があると回外優位で歩行しなければいけません。
そうなると、外側へ荷重して歩行する傾向が強くなり、下肢外側にある腓骨筋、腸頸靭帯、中臀筋、大臀筋などの緊張が高まり、それらへの負担が高くなってしまいます。

また、足部は多くの骨や筋肉によって構成されています。
どうしてこんなにも多くの骨や筋肉によって構成されているかというと、分節的に可動域を変化させて様々な場面で柔軟に対応する必要があるからです。

平坦な道もあれば不整地もあり、走ったり大きな力を発揮したりとあらゆる環境に対応することが足部には求められたので、このような形態をしていると考えられます。

つまり、柔軟な対応ができなくなった時、可動域が制限されて一定のパターンでしか動けないような形態になると機能障害が発生するのです。

感覚入力によって変化が出やすい

上述しましたが、足部は唯一地面と接している部位であるため、形態によって運動を規定します。
それとともに、メカノレセプターと呼ばれる足底の感覚を伝える受容器が豊富に分布しています。
これによって、常に変化し続ける身体重心の動揺と床面との関係につき、床反力として求心性情報を提供されることで、静的・動的なバランスが保たれています。

足底のメカノレセプターは、触覚、圧覚、振動知覚、関節位置覚、運動覚のほかに、筋の張力、筋の伸張性速度や長さの変化を受容し、求心性に情報を伝達する。
引用：理学療法ジャーナル　４９巻　１１号　理学療法関連用語～正しい意味がわかりますか？　足底感覚

このことから、皮膚や関節包、筋腱の状態によって足底からの感覚情報が規定され、その感覚情報によって運動が規定されることが言えます。
足部には、細かい筋肉や関節が多く存在しているため、それだけ感覚情報から受ける影響も大きいことが考えられますね。

インソールでわずか数mmの高さを出したり、テーピングを数cm貼るだけでも運動にかなりの変化が出ることを臨床上経験します。

普段、私たちでも靴の中に小さい石が入っていたりすると歩き方も変化しますよね？
わずかな変化であっても敏感に感じ取り、運動へ影響を及ぼすだけの機能を有していることが言えますので、適切に感覚情報を感じることができる状態なのか？という視点で考えることが必要になります。

スポンサーリンク

足部の構造的特性

足部は柔軟に可動性を変化することができると言いましたが、これは他関節の制限の結果として足部で代償してしまうこともあり得るということが言えます。

足部は身体全体として見ると、可動性に富んでおりモビリティの役割を担っています。
隣接関節のスタビリティを受けて、モビリティ関節として可動域を変化させ、筋力を発揮し、動作へとつなげることができます。

足部自体を見ても、距腿関節、距骨下関節、リスフラン関節、ショパール関節などなど、多くの関節が存在するため、それらを複合すると可動性に富んだ部位ということもわかるでしょう。

しかし、可動性に富んでいるがために他関節が硬く制限されると、それを代償するために可動性を変化させて対応することが考えられます。
これは他関節の動かない部分をフォローするための代償なのでメリットとも言えるのですが、慢性的にそのような身体の使い方となってしまうと、そのパターンで足部が適応して可動域に制限ができてしまいます。

そうなると、上述したモビリティースタビリティの関係が逆転したり、地面に対して可動性を変化して対応できずに過剰な負担となる、他関節の動きに対して対応できずに過剰な負担となることが考えられます。

つまり、可動性に富んで柔軟に対応できる能力を持っていますが、メリットにもデメリットにもなりえるのです。

足関節としてのゴール設定

足関節・足部がどのような部位であるかを理解したら次のステップは、どのような状態をゴールとするかということを考えてみます。

漠然と可動域を良くする、筋力を改善するというものではなく、なるべく具体的に理想とする足部の状態をイメージすることが重要です。
ここが曖昧だと、なんとなく評価・アプローチして終わってしまい、何に対してアプローチしたのか、変化が出たのかすらわからなくなります。

 

現在の足関節・足部の状態
↓
理想とする足関節・足部の状態

 

現在と理想との差は何なのか？何が足りない？過剰？
これを考える作業をすることでやるべきことが見えてきます。

私が考える足関節・足部に求めらる機能としては以下のものをあげます。
・ 骨の動きに偏りがない
・ 外在筋、内在筋のインバランスがない
・ 他関節との協調性

骨の動きに偏りがない

各骨の動きを確認するだけでもある程度の傾向がわかってきます。
基本的な触診が非常に大事ということです。

足部には多くの骨がありますが、ポイントだけ絞って以下に挙げてあります。
・ 踵骨
・ 舟状骨
・ 立方骨
・ 内側楔状骨
・ 中足骨

これらの骨を丁寧に触り、その方向に制限されているのか？痛みはあるか？など確認していきます。

踵骨

踵骨は歩行のイニシャルコンタクトにおいては最初に接地する部位です。
ここの制限でその後の動きが大きく変わってくるので、最初に評価すべき部分です。

評価のポイントとしては、
・ 背臥位または腹臥位での距骨下関節の回内外の評価
（距骨を左右から指挟み、踵骨を動かして評価する）
・ 立位での距骨下関節の評価
（左右への荷重やしゃがみ込み時の踵骨の変化を評価）

荷重下（ＣＫＣ）においては、脛骨が距骨下関節の運動方向に影響を与えています。

脛骨内旋→距骨内転・底屈→踵骨外反
脛骨外旋→距骨外転・背屈→踵骨内反

非荷重下（ＯＫＣ）においては、距骨は脛骨の延長として機能するため、以下のように作用します。

脛骨内旋→踵骨外反・外転・背屈
脛骨外旋→踵骨内反・内転・底屈

このような運動連鎖を考慮して、踵骨の外反制限があるということは？と考えてみてください。

また、距骨下関節においてはニュートラルポジションを探すことが重要であり、これがわからないとそもそも踵骨がどちらに偏っているかも判断できません。
ニュートラルポジションの探し方に関しては以下を参考にしてみてください。

①． 外果の上下を触診しつつ、距骨下関節を動かして前額面から見て上下が平行になる位置を探す
②． 距骨を左右から挟むように触診しつつ、踵骨を回内外へ動かし触診している部分に偏りがない位置を探す
　（過剰に回外すると外果側で触れている距骨が飛び出てくる、過剰に回内すると内果側で触れている距骨が飛び出てくることが分かるのでその中間を探す）

舟状骨

舟状骨は内側縦アーチの一番上にくる部分で触れることができます。
この時に内側楔状骨も一緒に触診します。
内側楔状骨よりも舟状骨が下方へ落ち込んでいる場合は、内側縦アーチの低下を意味しています。

アーチが落ちているからといって単純にアーチを挙げるようにインソールなど処方しても上手くいかないことが多いです。
それは、踵骨との関係を評価していないから。
踵骨が底屈・内転していると、舟状骨・内側楔状骨も一緒に落ち込んでしまいますので、この場合はまず踵骨を背屈位へ持っていく必要があるわけです。

また、舟状骨には後脛骨筋が付着しています。
これと腓骨から内側楔状骨、第１中足骨へ付着する長腓骨筋とでクロスサポートメカニズムを形成しています。

クロスサポートメカ二ズムとは、長腓骨筋と後脛骨筋が停止部で交差していることから互いに内外側へ足部を引っ張り、それによって底屈時の足部の安定化に貢献しているという機構です。

 

足関節は背屈位で脛骨と腓骨間に距骨がはまって安定性が高まり、逆に底屈位では骨性の安定性が乏しいので、筋肉によって安定性を高める必要があるということです。

舟状骨をはじめとする内側縦アーチの低下は後脛骨筋、長腓骨筋の働きを不十分にするため、この機構と関連して覚えておくと良いです。

つまり、ポイントとなるのは以下の３点です。
・ 内側縦アーチが破綻しているかどうか
・ 踵骨と舟状骨、内側楔状骨の関係性はどうか
・ クロスサポートメカ二ズムが機能できる状態かどうか

立方骨

立方骨は主に左右方向への動きに関連があります。
簡単な評価としては、立方骨が挙上している場合は荷重が不十分、立方骨が下制している場合は外側への荷重が優位になっていることが示唆されます。
下制している場合、過剰なストレスとなっていることが多いので、圧痛所見も認めることがあります。

立方骨が下制していると腓骨も下方へ落ちている場合があるので、一緒に評価しておきましょう。

また、踵骨と立方骨との関連も重要です。
踵骨と立方骨は踵立方関節を形成し、距舟関節とともにショパール関節を成しています。
ここで重要となるのが、踵骨の位置関係によって柔軟性と固定性が変化するという点です。

距骨下関節が回外位となると、踵骨は内反、立方骨は回内・前方傾斜し踵立方関節は締まりの位置になります。
距骨下関節が回内位となると、踵骨は外反、立方骨は回外・後方傾斜して緩みの位置となります。

つまり、ポイントとなるのは以下の２点です。
・ 立方骨が挙上しているのか、下制しているのか
・ 踵骨と立方骨の位置関係、締まりの位置か緩みの位置か

中足骨

特に重要となるのが、第１中足骨と内側楔状骨から成る第１列。
第１中足骨が背屈位で荷重すると、下腿は外旋。
第１中足骨が底屈位で荷重すると、下腿は内旋。
このように連鎖します。

第１中足骨底と骨頭を触診して他動的に動かしてどちらに制限があるのかで、背屈位か底屈位か判断できます。

これに以下の筋群の影響を考慮するとより正確に評価できます。
・ 長母趾屈筋
・ 長母趾伸筋
・ 足底腱膜
・ 短母趾屈筋
・ 母趾内転筋

外在筋・内在筋のインバランスがない

多くは内在筋の弱化が認められます。
可動域制限も内在筋が弱化していることで外在筋が優位に働くために起きている可能性があります。

評価すべきは、足関節底屈位でＭＰ関節からの屈曲筋力が十分あるかどうかです。
これが弱い方が本当に多いし見逃しているセラピストも多くいる印象があります。

足趾屈曲に主に作用する内在筋は、短母趾屈筋と短趾屈筋。
どちらも踵骨から付着しているため、踵骨の可動性も非常に重要です。

内在筋を優位に働かせることができると、筋紡錘の感度も上がり、足底からの感覚情報を適切に入力することができます。

ポイントとしては以下の２点です。
・ 短母趾屈筋と短趾屈筋を分けてトレーニングする
（母趾、示趾・中趾、環趾・小趾に分けてそれぞれＭＰ関節からの屈曲を意識）
・ 踵骨の可動性が十分あるかどうか

他関節との協調性

上述しましたが、足部は柔軟に可動性を変化させることができる応用力を持つ一方で、他関節の可動域制限によって代償的に固めてしまう傾向にあります。

つまり、足関節・足部のみ評価したらいいわけではなく、他関節との影響も考慮する必要があります。

他関節との協調性が取れている状態として、私はディープフロントラインの筋連結を考慮して、そのライン上に何か制限する因子がないかどうか評価します。

後脛骨筋→膝窩筋→内転筋群→腸骨筋・大腰筋→腰方形筋→横隔膜

 

このライン上において、これらの筋の働きを阻害する因子はないかどうかで評価しています。

例えば、股関節において臀筋群が過剰に働いていると内転筋群は抑制されてしまうので、ディープフロントラインの筋連鎖はそこで途絶えてしまい、動作において過剰に負担がかかる部位が出てしまう可能性があります。
それが足関節や足部になる可能性も十分にあります。

 

ディープフロントラインについての詳しい内容は以下の記事で紹介しています。

 

足関節・足部の治療戦略

ここまでの内容から考え、治療の優先順位を挙げています。

１． 踵骨・距骨
２． 舟状骨・内側楔状骨・立方骨
３． 中足骨・足指
４． 他関節

 

この順番で評価を進めていくとスムーズに進められると思います。
理由としては、踵骨が足部における土台となうパーツであるので、それを無視して他の部分を治そうとしても一時的な効果しか得られないことがほとんどです。
ですので、まずは土台である踵骨から順に遠位の部位へ進めていきましょう。

足関節・足部における運動療法

私が実際に臨床で使用している運動療法をいくつかご紹介します。

 

運動療法①

①.土踏まずの中央部分を触れる

②.触れつつ足趾の屈伸

③.最初は全趾同時に行い、１０回程したら母趾、示趾・中趾、環趾・小趾に分けてそれぞれ屈伸を行う

 

ポイントとしては、

・MP関節から屈伸するように意識

・各趾に分けてする場合は、それぞれの指へ軽く抵抗をかけつつするとやりやすい

・後脛骨筋と長腓骨筋の停止部で同時に刺激しつつ運動ができる

 

 

運動療法②

①.内くるぶしから４横指程度上方の下腿中央を触れる

②.触れつつ足関節の底背屈を１０回程度

 

ポイントとしては、

・後脛骨筋、ヒラメ筋、腓骨筋、足趾屈筋群を同時に刺激しつつ運動ができる

 

 

運動療法③

①.立位で肩幅に足を開く

②.鼠蹊部を触れつつ体幹を前傾する

③.１０回程度繰り返す

 

ポイントとしては、

・つま先は真っ直ぐ前方へ向ける

・膝が足部より前方へ出ない程度に膝を軽く屈曲しておく

・ハムストリングスの起始部が緊張するように臀部を後上方へ突き出す

・足関節に対しての股関節の機能を高めることができる

 

 

まとめ

・足部は構造的にも感覚的にも運動を規定する要素を持つ

・柔軟に可動性を変化させることができる

・土台となる踵骨から順に評価していくべき

 

おわりに

いかがでしたか？

足部は非常に細かく評価が難しい部位ではありますが、それだけ多くの変化を期待できる部位でもあるので、ぜひこの記事を参考にしていただいて色々試してみてください！

最後までお読みいただきありがとうございました。

 

オススメの書籍